บริการสำเนาการรักษาพยาบาล

งานบริการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
เพื่อการรักษาต่อ หรือ การยื่นประกันชีวิต

 

ปรับเปลี่ยนเวลาให้บริการ เป็น...
   

ทุกวันจันทร์  - อาทิตย์ 
ตั้งแต่เวลา 7.00 น. ถึง  18.30 น.  

ไม่เว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์  
ทั้งนี้ ตั้งแต่  วันที่ 2 ม.ค. 2567  เป็นต้นไป

***  เปิดบริการที่ตึกผู้ป่วยนอก ชั้น 1  ***

• คู่มือขั้นตอนการขอรับบริการ 

ดาวน์โหลดเอกสาร

• ใบคำร้องสำหรับกรอกยื่นขอรับบริการ (ปรับปรุง ธค.64)
• ประกาศคณะแพทยศาสตร์ฯ ในเรื่องอัตราค่าธรรมเนียมฯ พศ. 2551
• ประกาศคณะแพทยศาสตร์ฯ ในเรื่องอัตราค่าธรรมเนียมฯ พศ. 2559

เบอร์โทรติดต่อ..

+ ติดตามเรื่องที่ได้ยื่นขอไว้แล้ว โทร. 02-4199111
+ รายละเอียดวิธีการยื่นขอเพิ่มเติม โทร. 02-4199865
+ รายละเอียดขั้นตอนการขอบริการทางไปรษณีย์ โทร. 02-4199111, 02-4199552

รายละเอียดเอกสารสำคัญ
เพื่อการยื่นติดต่อขอรับบริการ

กรณี ขอประวัติฯ เพื่อนำไปรักษาต่อ 1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง     1.1 บัตรประชาชน 2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )     2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร       2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ      2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร  3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ     3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย / สูติบัตร     3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ      3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ  4. กรณีเป็นสามี ภรรยา     4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย     4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ     4.3 ทะเบียนสมรส  หมายเหตุ     -  กรุณาระบุโรคที่ต้องการขอและเหตุผลที่จะนำไปใช้ ให้ชัดเจน     -  กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย

กรณีขอประวัติฯ เพื่อยื่นกับบริษัทประกันชีวิต 1. ผู้ป่วยมายื่นขอประวัติด้วยตนเอง     1.1 บัตรประชาชน     1.2 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม) 2. ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ (ได้แก่ บิดา , มารดา และ บุตร )     2.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร     2.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ     2.3 ทะเบียนบ้านของบุตร     2.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม) 3. ไม่ใช่ญาติสายตรงของผู้ป่วย มายื่นขอประวัติ     3.1 บัตรประชาชนของผู้ป่วย  / สูติบัตร       3.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ      3.3 หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ     3.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม)     3.5 หนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลการรักษา 4. กรณีเป็นสามี ภรรยา     4.1 บัตรประชาชนผู้ป่วย      4.2 บัตรประชาชนผู้ยื่นขอ      4.3 ทะเบียนสมรส      4.4 แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต (เคลม) หมายเหตุ     -  ใบคำร้อง 1 ชุด สามารถขอแบบสรุปการรักษา 1 โรค      -  กรุณาระบุโรคที่ต้องการในแบบสรุป หรือ สำเนาประวัติการรักษา ให้ชัดเจน     -  กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย     -  สำเนาเอกสารทุกฉบับกรุณาเซ็นรับรองสำเนาด้วยลายเซ็นจริง ด้วยหมึกสีน้ำเงิน      อัพเดตข้อมูล 4 พย.64

* งานบริการสำเนาการรักษาพยาบาลเริ่มดำเนินการตั้งแต่ 9 มค.2561 *
**